#4 Dr. Jasper Been over de daling van het aantal vroeggeboortes tijdens Corona

Vandaag praat ik met dr.  Jasper Been, werkzaam als neonatoloog- epidemioloog in het Erasmus MC Rotterdam. Hij kwam onlangs in het nieuws met een constatering dat het aantal vroeggeboortes tijdens de Corona crisis is gedaald. Dezelfde geluiden kwamen ook uit het buitenland. Hij is hier een onderzoek naar gestart.

Goedemorgen dr. Been, naast uw onderzoek waar we het zo over gaan hebben werkt u ook als neonatoloog met prematuren geboren vanaf 24 weken zwangerschapsduur.

Wat kunt u zeggen over oorzaken van vroeggeboorte?
Nou daar is aardig wat over bekend van groepen die te vroeg geboren worden. Grofweg heb je twee groepen. Een is eigenlijk van kinderen die zelf te vroeg geboren worden. De zwangerschap dient zich eerder aan doordat bijvoorbeeld de vliezen breken of de weeën beginnen. De andere groep zijn baby’s die vanzelf in de problemen komen in de zwangerschap voor de termijn dat ze geboren moeten worden of dat de moeder erg ziek is. Dat is vaak een reden voor de gynaecoloog om te zeggen het is veiliger om de zwangerschap te beëindigen. Dat zijn de twee groepen. Daar liggen ook weer oorzaken onder, bijvoorbeeld dat kinderen spontaan te vroeg komen dat kan te maken hebben met luchtvervuiling, met infecties tijdens de zwangerschap, roken geeft een groter risico, maar heel vaak weten we het ook niet. Dan bevalt iemand spontaan veel te vroeg zonder oorzaak. Een andere groep van kinderen die zelf ziek zijn, dan is dat vaak omdat ze niet goed groeien, dat de placenta niet toereikend is, het kan ook met de moeder te maken hebben bijvoorbeeld een zwangerschapsvergiftiging waarbij of de baby of de moeder heel ziek wordt en veiliger is de zwangerschap te beëindigen. Eigenlijk heb je het over veel verschillende mogelijke oorzaken en factoren die daaraan bijdragen, dat maakt het ook zo moeilijk om het te voorkomen. Omdat er verschillende dingen meespelen.

Er zijn ook grote verschillen tussen prematuren, er is een onderverdeling naar gelang de kwetsbaarheid. Ziet u enig verband tussen de oorzaak van de vroeggeboorte en op welke termijn een vrouw bevalt?
Ja die zijn er zeker. Wat je zegt, er zijn enorme verschillen in hoe ernstig een vroeggeboorte is voor de baby. Over het algemeen geldt hoe vroeger je geboren wordt, hoe ernstiger de mogelijke gevolgen zijn en hoe kleiner je bent, dat zijn belangrijke dingen die bepalen wat de risico’s zijn na de geboorte. Als je kijkt naar de groepen, hoe vroeger, hoe vaker het het gevolg is van het spontaan ontstaan van de weeënactiviteit of spontaan breken van de vliezen. Als je het hebt over de meest extreem geboren prematuren die we in Nederland behandelen dus 24 en 25 weken dan is het grootste deel ervan spontaan geboren, klein deel komt ter wereld omdat een gynaecoloog zich ernstige zorgen maakt over de baby of de moeder. 

Wat ziet u als de meest voorkomende problemen van prematuren die op de NICU liggen?
Ja de prematuren die we op de NICU verzorgen, dat zijn degenen die voor de 32 weken geboren worden. Daar hebben we in Nederland tien ziekenhuizen die daarvoor gespecialiseerde zorg kunnen leveren. Daar zien we hele typische problemen die je kan samenvatten als het gevolg zijn van verschillende organen die nog niet klaar zijn voor het leven buiten de baarmoeder. Dan heb je het bijvoorbeeld over longen. Als die in de baarmoeder zitten hoeven ze nog niet te ademen maar erbuiten wel want je hebt geen placenta meer die het lichaam van zuurstof voorziet maar de longen moeten dat gaan doen. Die zijn er nog niet goed voor ontwikkeld. Dan zie je dat je kinderen vaak beademing moet geven of in ieder geval een vorm van ademondersteuning, wat vaak wekenlang nodig is. Maar ook bijvoorbeeld de hersenen waar je toch een belangrijk deel van je leven mee moet doen en zichzelf niet goed kunnen herstellen zijn extra gevoelig. Je ziet soms bloedingen ontstaan in de hersenen die gevolgen voor later kunnen geven zoals een handicap. De darmen zijn ook extra gevoelig want een baby in de baarmoeder hoeft nog geen melk te verdragen. Maar als ze geboren zijn is het geven van melk de beste manier om ze te laten groeien. Soms kunnen de darmen daar ook ernstig ziek van worden. Zo zie je dat bij elk orgaan in het lichaam, de een meer dan de ander, omdat het orgaan nog niet buiten de baarmoeder had moeten zijn, daardoor complicaties kunnen ontwikkelen. Sommigen zijn tijdelijk en kan je oplossen zoals een infectie, dan kan je antibiotica geven en meestal worden kinderen daar ook weer beter van, maar sommigen zijn niet tijdelijk en kunnen een flinke impact geven op het leven. 

U zegt dat sommige dingen tijdelijk en andere dingen permanent. Een ander voorbeeld daarvan is ROP he.
Ja de ogen zijn ook zo’n orgaan die last hebben van de vroeggeboorte want het netvlies dat aan de binnen kant van je oog zit is zich nog aan het ontwikkelen. Maar als je op tijd geboren wordt is die ontwikkeling klaar. Dat is typisch een ontwikkeling die het minder goed doet als er teveel zuurstof is in de omgeving en die zuurstof hebben we juist nodig dat de baby goed kan ademen. En inderdaad bloedvaten van het netvlies kunnen op een verkeerde manier gaan ontwikkelen. Waardoor ze aan het netvlies kunnen gaan trekken en schade kunnen veroorzaken. Dat is niet te herstellen en kan je je hele leven last van hebben, dat je zicht minder is en in het meest extreme geval dat kinderen, dat zien we gelukkig niet zo vaak maar komt wel voor, dat ze echt blind zijn aan een of beide ogen.

Wat kunt u zeggen over de resultaten van de follow up van prematuren over de afgelopen 10 jaar?
Ook dat is sterk afhankelijk van hoe vroeg baby’s geboren zijn. We hebben in Nederland een standaard follow-up programma waarbij baby’ die veel te vroeg geboren zijn, op vaste momenten in het eerste levensjaar teruggezien worden en een aantal tests krijgen die we goed met elkaar kunnen vergelijken. Ten eerste is het helaas zo dat een aantal van de baby’s die veel te vroeg geboren worden, we nooit krijgen omdat ze simpelweg de eerste fase niet overleven. Dat is een belangrijk risico van de vroeggeboorte vooral als je veel te klein bent dat je zulke complicaties tegenkomt dat je overlijdt tijdens de opname in het ziekenhuis. Maar als baby’s wel overleven zien we typisch van de extreem vroeggeboren dat een deel handicaps ontwikkelt, dat kan zijn motorisch, dat ze minder goed kunnen bewegen, bijvoorbeeld aan een kant van het lichaam minder handig zijn.Het kan ook zijn dat ze minder goed meekunnen op school, dat ze naar een speciale school moeten. Minder goed dingen kunnen begrijpen, die anderen makkelijker kunnen begrijpen, gedrag is iets wat vaak verstoord is bij kinderen die veel te vroeg geboren zijn. Moeilijk handelbaar, veel drukker. Dat is de reden dat we ze nauwkeurig opvolgen na de geboorte. Ook om de problemen vroeg te onderkennen om er iets aan te kunnen doen. Bijvoorbeeld door ondersteuning door een fysiotherapeut thuis op het moment dat je ziet dat de ontwikkeling niet gaat zoals je zou hopen. Dus het is nog niet voorbij als je veel te vroeg geboren wordt op het moment dat je thuis komt. Dan begint een spannende tijd voor ouders. Wat betekent het voor later. Een deel kan je voorspellen, een deel daarvan moet je gewoon zien wat er gebeurt. Daarom is het belangrijk dat we ze volgen.

Ik ben natuurlijk zelf nieuwsgierig. Komt het ook voor dat een extreem vroeg geborene nergens last van heeft?
Ja die zijn er gelukkig ook. Daar hopen we ook op als we beginnen met de behandeling van een veel te vroeg geboren baby. Dat ‘ie weinig complicaties tegen gaat komen en het later heel goed doet. Als je kijkt naar de extremen van 24/25 weken van degenen die een ziekenhuisperiode overleven en mee naar huis gaan is zeker is er een derde van de kinderen die het heel goed doet later.

En ook in de jaren van de follow-up, geen gedragsproblemen?
Ja, waarbij het allemaal meevalt.

Dat is positief.
Het is een niet zorgeloos begin van het leven.

Zoals ik net inleidde kwam u onlangs in het nieuws. Op 14 oktober was u te zien als gast bij Jinek waar u vertelde dat het u in de loop van de Corona crisis opviel dat het aantal vroeggeboortes lager was dan voor de uitbraak. En nou begreep ik dat dezelfde geluiden kwamen ook uit Denemarken en Ierland. U bent een onderzoek gestart naar een mogelijk verband tussen die twee. Wat kunt u vertellen over dit onderzoek?
Ja dat klopt er kwamen geluiden uit verschillende landen en ook uit Nederland van artsen die het idee hadden dat er minder kinderen te vroeg geboren werden. Degene in Ierland die een van de eersten was die het opviel zei onze NICU is vrijwel leeg. Zo extreem hebben we het in Nederland niet meegemaakt maar dat gevoel leefde wel. En als er een gevoel leeft kan je er alleen maar goed naar kijken als je dat systematisch onderzoekt. Dus dat hebben we met een groep van onderzoekers en artsen uit het Erasmus gedaan. We hebben gegevens opgevraagd van de hielprikscreening. Dat zijn alle baby’s die geprikt zijn in de eerste levensdagen om te kijken of ze aangeboren ziektes hebben. Bij die prik wordt ook geregistreerd of een baby te vroeg geboren is of niet. Die gegevens hebben we kunnen gebruiken. Over een periode van 10 jaar hebben we gegevens van 1,5 miljoen kinderen geëvalueerd. Dan zie je dat, kort na de eerste maatregelen om het Corona virus in te dammen in Nederland zijn ingevoerd, veel minder kinderen te vroeg geboren werden, dat gaat om ongeveer 15 tot 20%. Dat is een stuk meer dan we met de huidige dingen die we weten vroeggeboorte kunnen voorkomen. Dat geeft de hoop dat we meer kunnen leren uit dat onderzoek om in de toekomst vroeggeboorte meer te voorkomen. Dan komt natuurlijk direct de vraag waar komt dat dan door? Hoe komt het dat die kinderen minder vroeg geboren zijn? Dan kom je terug bij waar je het gesprek mee begon, wat zijn de oorzaken van vroeggeboorte? Kan het zijn dat de maatregelen tegen Corona daar een invloed op hebben gehad. Daar zijn we nu met veel verschillende onderzoekers uit heel Nederland bij elkaar aan het zitten om plannen te maken om er verder onderzoek naar te doen. Dan heb je het bijvoorbeeld over luchtvervuiling. We weten dat luchtvervuiling het risico op vroeggeboorte verhoogt. We weten ook dat de lucht na de Corona maatregelen veel schoner is geworden. Het kan zijn dat dat heeft bijgedragen aan minder vroeggeboortes. Het kan zijn dat mensen, zwangeren, minder infecties hebben gehad omdat ze schoner zijn gaan leven. Of is er een rol voor de zorg. Misschien waren zwangeren bang waren om naar het ziekenhuis te gaan, misschien zijn ze zwangeren anders gaan behandelen omdat de zorg anders is ingericht. Dat zijn allemaal vragen die we nog steeds hebben. We hopen er komende maanden en jaren antwoorden op te krijgen zodat we leren hoe we een deel van de vroeggeboortes kunnen verminderen.

Het komt net in me op, ik weet niet of u daar wat over weet, zijn er ook minder mensen gaan roken met in het achterhoofd die angst voor Corona?
Ja dat is een hele goede vraag. In andere landen lijkt dat wel zo te zijn dat mensen minder zijn gaan roken omdat er aanwijzingen zijn dat als je rookt en je krijgt Corona dat dat een ernstiger verloop heeft. In Nederland zijn daar de geluiden wat wisselend over. En specifiek of zwangeren minderen zijn gaan roken of mensen in de buurt van zwangeren minder zijn gaan roken die gegevens hebben we helaas niet. Een andere factor is bijvoorbeeld stress. Je kan je voorstellen dat vrouwen meer stress zijn gaan ervaren door de hele crisis. Zeker als het om dingen gaat waar je zelf weinig invloed op hebt. Maar andere vrouwen die meer thuis konden gaan werken, en niet meer elke dag op en neer naar hun werk hoefden en misschien wel minder diensten hoefde te draaien, dat ze minder stress hebben ervaren, wat weer een positief effect kan hebben op het risico op vroeggeboorte.

Dus dat zou eigenlijk betekenen dat de positieve resultaten daar uit een groot deel van de groep onbekend kan verklaren.
Ja dat hopen we natuurlijk. Dat we daar meer over kunnen leren, we zullen het niet in een klap opgelost krijgen want het is wel een flinke afname van vroeggeboortes maar dat levert maar als we een beetje leren kunnen we in de toekomst een verbetering mee krijgen en zorgen dat minder kinderen te vroeg geboren worden en dus minder kinderen die een onzekere start hebben van het leven.

Heeft u ook specifiek een zelfde dalingstrend gezien in de groep van 24/25-wekers?
Ja dat is een lastige vraag om te beantwoorden want die hebben we wel gezien maar de onzekerheid is groter. Omdat er maar heel weinig kinderen bij 24 en 25 weken geboren worden. Dus om met  met zekerheid te zeggen dat de daling echt is heb je grotere aantallen voor nodig. Dus we zien de daling daar wel maar de onzekerheid daarover is groter. En dat heeft puur te maken met de aantallen. Maar het lijkt erop dat de daling bij alle zwangerschapsduren gezien wordt. Dus zowel bij prematuren die net wat te vroeg zijn als bij prematuren die veel te vroeg zijn.

Nou hoorde ik vanochtend op het nieuws over een geboortegolf als gevolg van Corona. Is daarin dezelfde relatieve daling van het aantal vroeggeboortes te zien?
Daarover kunnen we nog niks zeggen. We zijn wel geïnteresseerd in de geboortegolf in Nederland maar dat zijn baby’s die nu pas ongeveer net geboren zijn. De gegevens, daar hebben we nog niet naar kunnen kijken of daar dan ook minder kinderen zijn die te vroeg geboren worden. Maar dat is wel belangrijk want het effect wat we in het begin hebben gezien is natuurlijk met zwangerschappen die voor een deel buiten de Corona crisis waren. Het is heel interessant om te kijken naar zwangerschappen die geheel in de Corona crisis hebben plaatsgevonden. Daar kunnen we zeker nog meer van leren. 

Als zelfisolatie, rust, minder stress een gezondere lucht zo’n effect hebben op een zwangerschap en dan natuurlijk vooral de minder stress en betere hygiëne, ziet u dan aan de hand van de eventuele resultaten van dit onderzoek ook een lobby voor zich om het zwangerschapsverlof uit te breiden?
Nou een terechte vraag die nog moeilijk te beantwoorden is. Want we hebben gezien dat er minder kinderen te vroeg geboren worden maar weten nog niet precies wat daarvan de oorzaken zijn. Stress is zeker een van de dingen waar we naar gaan kijken.  Als die richting duidelijker wordt, als stress en meer rust nemen aan het einde van je zwangerschap een belangrijke factor is, is dat een van de dingen waar je naar zou kunnen kijken. Maar het is zeker een van de dingen waar we onderzoek naar gaan doen. Want we weten wel dat stress het risico op vroeggeboorte vergroot. Maar of je dat kan oplossen met een uitbreiding van zwangerschapsverlof dat moet nog verder onderzocht worden.

Het is evident hoe belangrijk uw onderzoek is. Maar naast eventueel ageren naar de resultaten daarvan wordt het onderwerp natuurlijk ook weer extra onder de aandacht gebracht en draagt het bij aan een stuk bewustwording. Wat denkt u, wat zouden we nog meer kunnen doen om een wat meer realistisch beeld neer te zetten van vroeggeboorte?
Dat is een ontzettend belangrijke vraag dit. We merkten ook weer toen we met dit onderwerp in het nieuws waren dat heel veel mensen die het niet in hun nabije omgeving hebben meegemaakt er nog niet echt een beeld van hebben. Wat je merkt is dat veel mensen denken dat een baby die veel te vroeg komt, wat kleiner is, een tijd in de couveuse moet en dan naar huis mag en is het afgelopen. Zo is het helaas niet altijd.a Zoals je zelf hebt meegemaakt weet je dat het anders kan zijn en vaak anders is. Bewustwording is ontzettend belangrijk. Wat dat betreft is het ook prachtig dat je deze podcast maakt om dit onderwerp verder onder de aandacht te brengen. Ik denk dat wat we alleen maar kunnen doen is hierover blijven praten en laten zien dat het meer is dan kleine en te jonge baby’s die alleen maar een tijdje moeten groeien. Maar dat er belangrijke risico’s zijn die je de rest van je leven met je mee kan nemen. Niet alleen voor de baby zelf maar ook voor het gezin erom heen, het heeft een enorme impact. Dat heb je ook zelf meegemaakt. Als je maandenlang in onzekerheid in het ziekenhuis naast je baby zit daar mag zeker meer aandacht voor zijn.

Wat zou u aan zwangere vrouwen en ouders van prematuren willen meegeven?
Dat is een hele lastige vraag om te beantwoorden. Ik denk dat het als zwangere belangrijk is om vertrouwen te hebben in je zwangerschap. Zeker gelang dat nog past en niet de zorg te mijden, dus blijf ook in de Corona crisis als dingen wat spannender zijn naar je verloskundige gaan en naar de gynaecoloog zodat je de juiste zorg krijgt. En voor ouders van prematuren: luister ook naar ervaringen van anderen.

En luister ook vooral naar je medisch team over wat je kan verwachten en wat de risico’s zijn. Heb vertrouwen in de toekomst en wees er voor je kind en voor elkaar. Heel veel dingen heb je niet in de hand als ouder. Maar wat je wel kan doen is er zijn voor je baby en naast de couveuse zitten met je kind op borst op de afdeling zitten, dat contact herstellen en investeren in je kind als ‘ie eenmaal thuis is. Op die manier kan je de achterstanden die ‘ie heeft zoveel mogelijk beperken en misschien een beetje inhalen.

Je ziet wel te weinig dat mensen zich dat realiseren. Vaak hebben ouders het idee dat op het moment dat ze als hun baby op de NICU ligt dat het helemaal uit hun handen is en dat er niks meer is wat ze zelf kunnen doen. Natuurlijk is er minder dat je zelf kan doen en moet je een deel van de plichten en zorgen overdragen aan een medisch team. Maar de dingen die je nog kan doen moet je echt niet onderschatten. En die zijn ontzettend belangrijk voor de ontwikkeling van je kind. Die realisatie kan je ook kracht geven als ouder. Dat is wel iets wat ik altijd benadruk en niet iets wat ik te weinig zie maar wel wat mensen zich te weinig realiseren.

Zou ook een stuk wanhoop wegnemen denk ik.
Ja want je doet wat je kan. En dat is misschien minder dan je zou willen maar meer dan je misschien denkt.

Op 14 oktober vorig jaar zat ik al ietwat slaperig te kijken naar Jinek, daar blijf ik altijd graag nog even voor op. Ik was wel ineens klaar wakker toen deze dokter aan het woord kwam. Ten eerste omdat het onderwerp vroeggeboorte bij Jinek ter tafel kwam maar ook door een toch zo’n onverwacht positief effect als gevolg van de Corona crisis. Natuurlijk kan je met je boerenverstand wel nagaan dat extra je handen wassen, minder handen en knuffelcontact het risico op infecties verkleint. Geen contacten betekent gewoon geen overdracht van bacterieën of virussen. Weinig mensen zien, niet meer uit kunnen, geen woon-werkverkeer hebben beteken  meer thuis zijn en wellicht meer rust in je lijf. Maar quarantaine betekent ook meer op elkaars lip zitten en ik kan me voorstellen dat dat niet ieders relatie goed doet. Meer ruzies betekent wel meer stress. Als zwangeren anders benaderd zijn door de zorg, als ze minder snel aan de medische bel trokken zijn er dan misschien meer baby’s overleden dan voorheen? We moeten het onderzoek afwachten. Het zijn zomaar een paar van de vragen die door mijn hoofd spoken. Maar als zwangere kan alvast een keer extra je handen wassen geen kwaad toch? Ik denk dat elke zwangere die in haar omgeving of zelf eerder te maken heeft gehad met een vroeggeboorte hier mee bezig is. Maar daarom is een stuk algemene bewustwording van vroeggeboorte zo belangrijk om ook die andere vrouwen te bereiken. Zoals dr. Been zegt, het beste is om te blijven praten over onze ervaringen.